Açık Rıza Beyan Formu
3DR SAĞLIK HİZMETLERİ VE TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ (Bundan sonra “Poliklinik” olarak anılacaktır) tarafından, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) ve ilgili mevzuat kapsamında; kişisel verilerimin toplanması, işlenmesi, saklanması, paylaşılması ve korunmasına ilişkin tarafıma detaylı bilgilendirme yapılmış ve aydınlatma metni sunulmuştur.
Aşağıda belirtilen kapsamda kişisel verilerimin;
- Sağlık hizmetlerinin sunulması,
- Hasta kayıt ve takibinin yapılması,
- Randevu ve iletişim süreçlerinin yürütülmesi,
- Kanunen zorunlu olan bildirimlerin yapılması,
- Polikliniğin hizmet kalitesinin artırılması amacıyla,
- Hukuki ve idari yükümlülüklerin yerine getirilmesi amacıyla
Adım, soyadım, T.C. kimlik numaram, doğum tarihim, iletişim bilgilerim (telefon, e-posta, adres), sağlık bilgilerim, tanı ve tedaviye ilişkin verilerim, görsel ve işitsel kayıtlarım ve diğer kayıtlı kişisel verilerim bu kapsamda işlenmektedir.
KVKK’nın 11. maddesi kapsamında; kişisel verilerime erişme, eksik veya yanlış olanların düzeltilmesini isteme, silinmesini veya yok edilmesini talep etme, işlenmesine itiraz etme ve diğer haklarımın bulunduğu tarafıma bildirilmiştir.
Aydınlatma Metni:
Tarafıma Poliklinik tarafından KVKK kapsamında aydınlatma metni sunulmuş, metni okuduğumu, anladığımı ve bu metne gerektiğinde nasıl ve nereden ulaşabileceğimi bildiğimi beyan ederim.
Bu açık rıza beyanını özgür irademle, aydınlatma metnini okuyup anladıktan sonra ve herhangi bir baskı olmaksızın vermekteyim.
Adı Soyadı : ______________________
İmza :______________________
Tarih :______________________